Werden Sie Mitglied der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. (BLFG).
Nutzen Sie dafür bequem unseren Onlineantrag oder laden Sie den Antrag als PDF herunter. Mitglied kann jede Frauenärztin und jeder Frauenarzt werden, sofern sie oder er eigenverantwortlich alleine oder gemeinsam mit anderen eine gynäkologische und/oder geburtshilfliche Abteilung als Hauptabteilung führen. Der Jahresmitgliedsbeitrag beträgt 120 Euro.

BLFG-Mitgliedsantrag

Persönliche Daten

Anrede *

Titel

Vorname *

Nachname *

Institut *

Straße / Nr. *

PLZ / Ort *

Privatadresse

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Telefon

Fax

Geburtsdatum *

E-Mail (Klinik) *

E-Mail (Privat)

Der Jahresbeitrag von 120,00 Euro wird im 4. Quartal eines Jahres per Bankeinzug erhoben. Hiermit ermächtige ich die BLFG e.V., meinen Beitrag von folgendem Konto abzubuchen. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner Bankverbindung umgehend dem Verein mitzuteilen.

Kreditinstitut

IBAN

BIC

Angaben zur aktuellen Position

Bezeichnung der aktuellen Position

In meiner Tätigkeit trage ich ärztliche Letztverantwortung:

Ich leite einen abgegrenzten Zuständigkeitsbereich:

Regelmäßige Newsletter *

Dieser Vertrag ist ohne meine Unterschrift gültig und ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung meiner Daten gem. DS-GVO einverstanden. *

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Die Mitgliedschaft verlängert sich automatisch um weitere 12 Monate, sollte nicht bis zum 30.09. des Jahres eine schriftliche Kündigung vorliegen.

Antrag als PDF